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Rua Cel. Lima Rocha, 774 - Farol
CEP: 57055-400 - Maceio - Alagoas
(82) 3338.1161 / 3241.1552
Fax: 3338.7667

Seguro Automóvel

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 Órgão Emissor:
 Data da Emissão:
Desejo Receber Retorno Via:
Data Nasc.:
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DADOS DO VEÍCULO
Fabricante:
 Modelo:
 Ano Fabricação:
Ano Modelo:
 Placa:
 Nº Chassi:
Zero Km ?
 Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
      Sim      Não
Que seguradora ?
 Vencimento:

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Valor do Bem:
 Acidentes Pessoais:
 Parcelamento:
Região de Circulação:
 Combustível:
Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
 Há quantos dias saiu
da agência (0 Km):
Cobertura Desejada:

Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco:
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Outras Informações:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
 
Sexo:
  
Cpf:
 Data nasc.
(dd/mm/aa):
Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):
  
Estado Civil:
 Filhos
(Qtd/Anos):
Grau de Escolaridade:
Primeiro Grau     Segundo Grau      Superior
Profissão:
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual:

Quitada
Financiada
Do segudado
De outros residentes
Alugada, Outras
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:

Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar
Você trabaha e:
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
- De 5 Km     Entre 5 e 15 Km     + De 15 Km
Quilometragem Anual
- De 12.000 Km/ano     + De 12.000 Km/ano
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?
Sim      Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
Nome do Condutor 1:
Habilitado desde:
  Sexo:
 Data Nasc:
Parentesco:
 Cpf:

 
 
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